中西医技能模拟第一站病例分析第十七

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王某，男性，32岁，农民，双眼睑及双下肢水肿反复发作10余年，加重20天。

患者10年前，无明显诱因出现双眼睑及双下肢水中肿。医院就诊，查尿：红细胞(++)，尿蛋白(+++)，医院以“急性肾小球肾炎”收入院治疗30余天。双眼睑及双下肢浮肿消失。查尿红细胞(-)，尿蛋白(+)。遂出院。10年来，上述症状反复发作，时轻时重，尿蛋白波动在(-～+++)之间。曾间断服用中西药(药名不详)控制症状。20天前，患者因受凉致上述症状再次加重，并逐渐出现周身浮肿。现症：周身浮肿，腰以下为甚。伴脘腹胀满，面色萎黄，神倦肢冷，纳差，大便溏，小便尚可，舌质淡红，苔白腻，脉沉缓。患者平素体质较弱，经常感冒。否认肝炎、结核等传染病史。无先天性心脏病及外伤手术史，无食物药物过敏史，家族中无传染病史及遗传病史。

查体：T36.6℃，P78次/分，R18次/分，BP/80mmHg。一般情况可，咽部充血，舌质淡红，苔白腻，舌运动良好。双眼睑明显浮肿。心、肺、腹(-)，双肾区叩击痛，桡动脉(寸口脉)：脉沉缓，双侧对称，无毛细管搏动征、水冲脉及枪击音。双下肢凹陷性浮肿，余无异常发现。

辅助检查：血常规、大便常规正常。尿蛋白(++)，红细胞(-)。血清总胆固醇(CH)11.2mmol/L，血清甘油三脂(TG)4.9mmol/L，血清总蛋白(TP)49.5g/L，白蛋白24.8g/L，球蛋白24.7g/L，余结果无异常。

中医疾病诊断：

中医证候诊断：

西医诊断：

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中医治法：

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药物组成：

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儿科学小笔记中医/中西医儿科重点新生儿黄疸……

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1.麻疹、幼儿急疹、风疹、猩红热的鉴别诊断：

（1）潜伏期：麻疹6～21天；幼儿急疹7～17天；风疹5～25天；猩红热1～7天。

（2）初期症状：麻疹发热、咳嗽、流涕、泪水汪汪；幼儿急疹突然高热，一般情况好；风疹发热、咳嗽、流涕、枕部淋巴结肿大；猩红热发热、咽喉红肿化脓疼痛。

（3）出疹与发热的关系：麻疹发热3～4天出疹，出疹时发热更高；幼儿急疹发热3～4天出疹，热退疹出；风疹发热1/2～1天出疹；猩红热发热数小时～1天出疹，出疹时热高。

（4）特殊体征：麻疹有麻疹黏膜斑；猩红热有环口苍白圈，草莓舌，贫血性皮肤划痕，帕氏线。

（5）皮疹特点：麻疹表现为玫瑰色斑丘疹自耳后发际、额面、颈部、躯干、四肢，3天左右出齐，疹退后遗留棕色色素斑、糠麸样脱屑；幼儿急疹表现为玫瑰色斑疹或斑丘疹，较麻疹细小，发疹无一定顺序，疹出后1～2天消退，疹退后无色素沉着，无脱屑；风疹表现为玫瑰色细小斑丘疹自头面、躯干、四肢，24小时布满全身，疹退后无色素沉着，无脱屑；猩红热表现为细小红色丘疹，皮肤猩红，自颈、腋下、腹股沟处开始，2～3天遍布全身，疹退后无色素沉着，有大片脱皮。

（6）血常规：麻疹、幼儿急疹、风疹三者白细胞总数均下降，淋巴细胞均升高；猩红热白细胞总数下降，中性粒细胞升高。

2.麻疹的临床表现：潜伏期一般为6～18天；前驱期也称发疹前期，一般为3～4天。发热后2～3天，出现麻疹黏膜斑，是早期诊断麻疹的重要依据；出疹期在发热3～4天左右开始出疹，皮疹先见于耳后、发际、渐次延及头面、颈部，自上而下至胸、腹、背、四肢，最后出现在手心、足心及鼻准部；恢复期为出疹3～4天后，皮疹按出疹的先后顺序依次消退。

3.麻疹的并发症：喉炎，多见于2～3岁以下小儿；肺炎，为麻疹最常见的并发症，多见于5岁以下小儿；心肌炎，多见于2岁以下小儿；脑炎。

4.孕妇预防风疹的重要性：孕妇在妊娠3个月内应避免与风疹病人接触，若有接触史者可于接触5天内注射丙种球蛋白。对已确诊为风疹的早期孕妇，应考虑终止妊娠，避免发生先天性风疹综合征。

5.典型水痘的临床表现：潜伏期12～21天，平均14天。出疹期皮疹特点：初为红斑疹，后变为深红色丘疹，再发展为疱疹。位置表浅，形似露珠水滴，椭圆形，3～5mm大小，壁薄易破，周围有红晕；皮疹呈向心分布，先出现于躯干和四肢近端，继为头面部、四肢远端，手掌、足底较少；水痘皮疹分批出现，同一时期常可见斑、丘、疱疹和结痂同时存在（四代同堂）。

6.猩红热的病原菌为A组乙型溶血性链球菌。

7.猩红热的临床表现：

（1）前驱期：起病急骤，出现白草莓舌。

（2）出疹期：皮疹于发热第2天迅速出现，最初见于腋下、颈部与腹股沟，于一日内迅速蔓延至全身，出现帕氏线及红草莓舌。

（3）恢复期：皮疹按出疹顺序消退。

8.猩红热的治疗：首选药物为青霉素。

9.流行性腮腺炎的临床表现：潜伏期为2～3周。腮腺肿胀是以耳垂为中心，向前、后、下发展。

10.流行性腮腺炎的并发症：脑膜脑炎、睾丸炎或卵巢炎、胰腺炎、其他并发症包括心肌炎、乳腺炎等。

11.中毒型细菌性痢疾按其主要表现分为四型：

（1）休克型：以周围循环衰竭为主要表现。

（2）脑型：以神志改变、反复惊厥为主要表现。

（3）肺型：又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主。

（4）混合型。

12.手足口病的临床表现：主要表现为口腔及手足部发生疱疹。在口腔疱疹后出现1～2天可见皮肤斑丘疹，呈离心性分布，以手足部多见。

新生儿疾病

一、新生儿黄疸

新生儿黄疸的中医辨证论治：

（1）湿热熏蒸证——治法：清热利湿退黄；方药：茵陈蒿汤加味。

（2）寒湿阻滞证——治法：温中化湿退黄；方药：茵陈理中汤加味。

（3）瘀积发黄证——治法：化瘀消积退黄；方药：血府逐瘀汤加减。

二、新生儿硬肿症

新生儿硬肿症的中医辨证论治：

新生儿硬肿症首先辨别虚与实。阳虚者以益气温阳为主，寒实者以温经通络为主。

寒凝血滞证——治法：温经散寒，活血通络；方药：当归四逆汤加减。

阳气虚弱证——治法：益气温阳，通经活血；方药：参附汤加减。

呼吸系统疾病

一、急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染的中医辨证论治：

（1）主证风寒感冒——治法：辛温解表；方药：荆防败毒散加减。

风热感冒——治法：辛凉解表；方药：银翘散加减。

暑邪感冒——治法：清暑解表；方药：新加香薷饮加减。

时邪感冒——治法：清热解毒；方药：银翘散合普济消毒饮加减。

（2）兼证夹痰——治法：辛温解表，宣肺化痰；辛凉解表，清肺化痰；方药：在疏风解表的基础上，风寒夹痰证加用三拗汤、二陈汤加减。风热夹痰证加用桑菊饮加减。

夹滞——治法：解表兼以消食导滞；方药：在疏风解表的基础上，加用保和丸加减。

夹惊——治法：解表兼以清热镇惊；方药：在疏风解表的基础上，加用镇惊丸加减。另服小儿回春丹或小儿金丹片。

二、小儿肺炎

小儿肺炎的中医辨证论治：

1.常证风寒闭肺证——治法：辛温宣肺，化痰止咳；方药：华盖散加减。

风热闭肺证——治法：辛凉宣肺，清热化痰；方药：银翘散合麻杏石甘汤加减。

痰热闭肺证——治法：清热涤痰，开肺定喘；方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

毒热闭肺证——治法：清热解毒，泻肺开闭；方药：黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减。

阴虚肺热证——治法：养阴清肺，润肺止咳；方药：沙参麦冬汤加减。

肺脾气虚证——治法：补肺健脾，益气化痰；方药：人参五味子汤加减。

2.变证心阳虚衰证——治法：温补心阳，救逆固脱；方药：参附龙牡救逆汤加减。

邪陷厥阴证——治法：平肝息风，清心开窍；方药：羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。

三、反复呼吸道感染

反复呼吸道感染的中医辨证论治：

营卫失和，邪毒留恋证——治法：扶正固表，调和营卫；方药：黄芪桂枝五物汤加减。

肺脾两虚，气血不足证——治法：健脾益气，补肺固表；方药：玉屏风散加味。

肾虚骨弱，精血失充证——治法：补肾壮骨，填阴温阳；方药：补肾地黄丸加味。

循环系统疾病

一、病毒性心肌炎

病毒性心肌炎的中医辨证论治：

风热犯心证——治法：清热解毒，宁心复脉；方药：银翘散加减。

湿热侵心证——治法：清热化湿，宁心复脉；方药：葛根黄芩黄连汤加减。

气阴亏虚证——治法：益气养阴，宁心复脉；方药：炙甘草汤合生脉散加减。

心阳虚弱证——治法：温振心阳，宁心复脉；方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。

痰瘀阻络证——治法：豁痰化瘀，活血通络；方药：瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减。

消化系统疾病

一、鹅口疮

鹅口疮中医辨证论治：

心脾积热证——治法：清心泻脾；方药：清热泻脾散加减。

虚火上浮证——治法：滋阴降火；方药：知柏地黄丸加减。

二、疱疹性口炎

疱疹性口炎的中医辨证论治：

风热乘脾证——治法：疏风清热，泻火解毒；方药：凉膈散加减。

心火上炎证——治法：清心泻火，凉血解毒；方药：泻心导赤散加减。

虚火上炎证——治法：滋阴降火，引火归元；方药：六味地黄丸加肉桂。

三、小儿腹泻

小儿腹泻的中医辨证论治：

（1）常证湿热泻——治法：清肠解热，化湿止泻；方药：葛根黄芩黄连汤加减。

风寒泻——治法：疏风散寒，化湿和中；方药：藿香正气散加减。

伤食泻——治法：运脾和胃，消食化滞；方药：保和丸加减。

脾虚泻——治法：健脾益气，助运止泻；方药：参苓白术散加减。

脾肾阳虚泻——治法：温补脾肾，固涩止泻；方药：附子理中汤合四神丸加减。

（2）变证气阴两伤证——治法：健脾益气，酸甘敛阴；方药：人参乌梅汤加减。

阴竭阳脱证——治法：挽阴回阳，救逆固脱；方药：生脉散合参附龙牡救逆汤加减。

泌尿系统疾病

一、急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎中医辨证论治：

（1）急性期-常证风水相搏证——治法：疏风宣肺，利水消肿；方药：麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。水肿的表现：自眼睑开始迅速波及全身。

湿热内侵证——治法：清热利湿，凉血止血；方药：五味消毒饮合小蓟饮子加减。

（2）急性期-变证邪陷心肝证——治法：平肝泻火，清心利水；方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。

水凌心肺证——治法：泻肺逐水，温阳扶正；方药：己椒苈黄丸合参附汤加减。

水毒内闭证——治法：通腑泄浊，解毒利尿；方药：温胆汤合附子泻心汤加减。

（3）恢复期阴虚邪恋证——治法：滋阴补肾，兼清余热；方药：知柏地黄丸合二至丸加减。

气虚邪恋证——治法：健脾益气，兼化湿浊；方药：参苓白术散加减。

二、肾病综合征

肾病综合征的西医治疗：首选药物为肾上腺皮质激素。

肾病综合征的中医辨证论治：

1.本证（1）肺脾气虚证——治法：益气健脾，宣肺利水；方药：防己黄芪汤合五苓散加减。

（2）脾肾阳虚证——治法：温肾健脾，化气行水；方药：偏肾阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物汤加减；偏脾阳虚，实脾饮加减。

（3）肝肾阴虚证——治法：滋阴补肾，平肝潜阳；方药：知柏地黄丸加减。

（4）气阴两虚证——治法：益气养阴，化湿清热；方药：六味地黄丸加黄芪。

2.标证（1）外感风邪——治法：外感风寒，辛温宣肺祛风；外感风热，辛凉宣肺祛风；方药：外感风寒，麻黄汤加减。外感风热，银翘散加减。

（2）水湿证——治法：一般从主证治法。伴水臌、悬饮者可短期采用补气健脾、逐水消肿法；方药：防己黄芪汤合己椒苈黄丸加减。

（3）湿热证——治法：上焦湿热，清热解毒；中焦湿热，清热解毒，化浊利湿；下焦湿热，清热利湿；方药：上焦湿热，五味消毒饮加减；中焦湿热，甘露消毒丹加减；下焦湿热，八正散加减。

（4）血瘀证——治法：活血化瘀；方药：桃红四物汤加减。

（5）湿浊证——治法：利湿降浊；方药：温胆汤加减。

神经肌肉系统疾病

一、病毒性脑炎

病毒性脑炎的中医辨证论治：

痰热壅盛证——治法：泻火涤痰；方药：清瘟败毒饮加减。

痰蒙清窍证——治法：涤痰开窍；方药：涤痰汤加减。

痰瘀阻络证——治法：涤痰通络，活血化瘀；方药：指迷茯苓丸合桃红四物汤加减。

二、癫痫

癫痫的中医辨证论治：

治疗以豁痰化瘀、镇惊息风为主。惊痫者宜镇惊安神，风痫者宜息风定痫，痰痫者宜涤痰开窍，瘀痫者宜活血通窍。

惊痫——治法：镇惊安神；方药：镇惊丸加减。

风痫——治法：息风定痫；方药：定痫丸加减。

痰痫——治法：涤痰开窍；方药：涤痰汤加减。

瘀血痫——治法：活血化瘀，通窍息风；方药：通窍活血汤加减。

脾虚痰盛证——治法：健脾化痰；方药：六君子汤加味。

脾肾两虚证——治法：补益脾肾；方药：河车八味丸加减。

小儿常见心理障碍

一、多发性抽动症

多发性抽动症的中医辨证论治：

肝亢风动证——治法：清肝泻火，息风镇惊；方药：千金龙胆汤加减。

痰火扰心证——治法：泻火涤痰，清心安神；方药：礞石滚痰丸加减。

脾虚肝旺证——治法：益气健脾，平肝息风；方药：醒脾散加减。

阴虚风动证——治法：滋阴潜阳，柔肝息风；方药：大定风珠加减。

二、注意力缺陷多动障碍

注意力缺陷多动障碍中医辨证论治：

肾虚肝亢证——治法：滋水涵木，平肝潜阳；方药：杞菊地黄丸加减。

心脾两虚证——治法：健脾养心，益气安神；方药：归脾汤合甘麦大枣汤加减。

痰火内扰证——治法：清热化痰，宁心安神；方药：黄连温胆汤加减。

造血系统疾病

一、营养性缺铁性贫血

营养性缺铁性贫血中医辨证论治：

脾胃虚弱证——治法：健运脾胃，益气养血；方药：参苓白术散加减或异功散加味。

心脾两虚证——治法：补脾养心，益气生血；方药：归脾汤加减。

肝肾阴虚证——治法：滋养肝肾，益精生血；方药：左归丸加减。

脾肾阳虚证——治法：温补脾肾，益精养血；方药：右归丸加减。

二、特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜的中医辨证论治：

血热伤络证——治法：清热解毒，凉血止血；方药：犀角地黄汤加减。

气不摄血证——治法：益气健脾，摄血养血；方药：归脾汤加减。

阴虚火旺证——治法：滋阴清热，凉血宁络；方药：大补阴丸合茜根散加减。

气滞血瘀证——治法：活血化瘀，理气止血；方药：桃仁汤加减。

内分泌疾病

一、性早熟

性早熟的中医辨证论治：

阴虚火旺证——治法：滋补肾阴，清泻相火；方药：知柏地黄丸加减。

肝经郁热证——治法：疏肝解郁，清利湿热；方药：丹栀逍遥散加减。

1.麻疹皮疹最先消退的部位是

A.四肢

B.胸腹

C.头颈

D.鼻准

E.耳后发际

E。麻疹的出疹期在发热3～4天左右开始出疹，皮疹先见于耳后、发际、渐次延及头面、颈部，自上而下至胸、腹、背、四肢，最后出现在手心、足心及鼻准部；恢复期为出疹3～4天后，皮疹按出疹的先后顺序依次消退。

2.对麻疹早期诊断最有价值的特征性依据是

A.高热起伏

B.咳嗽频繁

C.麻疹黏膜斑

D.玫瑰色斑丘疹

E.眼泪汪汪，畏光红赤

C。麻疹的前驱期也称发疹前期，一般为3～4天。发热后2～3天，出现麻疹黏膜斑，是早期诊断麻疹的重要依据。

3.下列各项中，孕妇感染后可导致胎儿畸形或流产的传染病是

A.水痘

B.麻疹

C.风疹

D.幼儿急疹

E.手足口病

C。孕妇在妊娠3个月内应避免与风疹病人接触，若有接触史者可于接触5天内注射丙种球蛋白。对已确诊为风疹的早期孕妇，应考虑终止妊娠，避免发生先天性风疹综合征。

4.幼儿急疹出疹时体温的变化为

A.体温正常

B.体温更高

C.体温骤降

D.热退疹出

E.身热肢冷

D。幼儿急疹临床表现：发热持续3～5天，体温多达39℃或更高，但全身症状较轻；热退后出疹，皮疹为红色斑丘疹，迅速遍布躯干及面部，2～3天皮疹消失，无色素沉着及脱屑。故正确的选项是D。

5.猩红热的病原菌是

A.麻疹病毒

B.风疹病毒

C.大肠杆菌

D.柯萨奇病毒

E.A组乙型溶血性链球菌

E。猩红热的病原菌为A组乙型溶血性链球菌。

6.治疗猩红热的首选药物是

A.青霉素

B.西地兰

C.肾上腺素

D.阿司匹林

E.碳酸氢钠

A。猩红热的治疗：首选药物为青霉素。

7.下列各项中，关于流行性腮腺炎的肿胀部位正确的是

A.颌下

B.颈部

C.耳后

D.面颊部

E.以耳垂为中心

E。流行性腮腺炎的临床表现：潜伏期为2～3周。腮腺肿胀是以耳垂为中心，向前、后、下发展。

8.中毒型细菌性痢疾临**主要分为四型，其中不包括的是

A.脑型

B.肺型

C.肝型

D.混合型

E.休克型

C。中毒型细菌性痢疾临**按其主要表现分为四型：

（1）休克型：以周围循环衰竭为主要表现。

（2）脑型：以神志改变、反复惊厥为主要表现。

（3）肺型：又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主。

（4）混合型。

9.手足口病的皮疹分布特点是

A.对称性分布

B.向心性分布

C.离心性分布

D.无对称性分布

E.以耳垂为中心分布

C。手足口病的皮疹呈离心性分布。

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