医周丨小儿麻疹及麻疹疫苗

编译/蔡松华

▼前言

麻疹是全世界范围内由病毒引起的传染性极强的疾病，其特征是发热、乏力、皮疹、咳嗽、鼻炎及结膜炎。麻疹在疫苗低接种率的地区广泛流行，尤其是在发展中国家。全球麻疹发病情况如图1所示。

图1.全球麻疹发病情况（年9月-年2月）

▼病理生理及病毒学知识

麻疹病毒为RNA病毒，属于粘附病毒科麻疹病毒属的一员，，具有高度传染性。主要传播方式为飞沫传播。通常传染期为出现皮疹的前4天至后4天。

麻疹病毒感染会引起一系列的免疫反应，既包括体液免疫也包括细胞免疫。此时机体免疫系统处于免疫抑制状态，容易引起继发性感染，甚至持续到麻疹病毒清除后的2至3年。

当体内的麻疹病毒被机体的免疫系统成功清除后，机体将会产生记忆细胞，从而获得对麻疹的终身免疫。疫苗的研发就是利用这一点，让接种者的免疫系统暴露于适量的抗原中，从而产生记忆细胞。

对于胎儿而言，其受穿过胎盘的母源抗体的保护。Leuridan等人的研究表明，在接种过麻疹疫苗的母亲中，其婴儿失去母源抗体的中位时间约为1个月，而在感染过麻疹的母亲中，其婴儿失去母源抗体的中为时间则为4个月。总的来说，几乎所有的婴儿都在生后6个月之前失去了母源抗体。

▼临床表现

麻疹感染可分为以下临床阶段：潜伏期、前驱期、出疹期和恢复期。

潜伏期：潜伏期始于麻疹病毒通过呼吸道黏膜或结膜侵入机体后。潜伏期一般为8-10日。大多数感染个体在潜伏期没有症状，但少数会经历短暂的呼吸系统症状、发热或麻疹样皮疹。

前驱期：伴随发热、不适和厌食，随后出现结膜炎、鼻卡他和咳嗽。前驱期通常持续2-3日，但也可能持续长达8日之久。患者可能会出现柯氏斑（Kopliksspots）。柯氏斑为1-3mm的白色、浅灰色或淡蓝色的隆起，具有红斑状基底，通常见于正对磨牙的颊粘膜，但其可蔓延至唇粘膜（图2）、硬腭和软腭。

图2.柯氏斑

柯氏斑是麻疹感染具有诊断意义的特征表现，且出现于特征性皮疹发生前约48小时，改为故对于疑似麻疹患者仔细检查其是否有柯氏斑十分重要。

出疹期：麻疹皮疹是一种压之退色的斑丘疹，始于面部，其播散形式为从头侧至尾侧、离心式播散，逐渐累及颈部、上躯干、下躯干和四肢。手掌和足底很少受累。皮疹从头侧至尾侧进展是麻疹的特征性表现，但并不是诊断性表现。皮疹出现时，柯氏斑通常会开始坏死脱落。皮疹通常持续6-7日。

恢复期及免疫力：麻疹感染后咳嗽可能会持续1-2周。一般来说，麻疹感染后的免疫力被认为是终身性的，但也有极少数麻疹再感染的报道。

▼并发症

在发展中国家，发生麻疹相关并发症的风险有所增加，病死率为4%-10%。大多数死亡是呼吸道并发症或脑炎造成的。麻疹并发症风险增加的人群包括免疫功能受损的宿主、妊娠妇女、维生素A缺乏或营养状态不良的个体，以及年龄极大或极小的个体。表1总结了麻疹并发症及其发病率。

肺部并发症：麻疹感染肺部受累表现可能包括支气管肺炎、喉气管支气管炎或毛细支气管炎。

神经系统并发症：（1）脑炎-脑炎的发生率可高达1/，通常发生于皮疹出现的数日之内。表现为脑脊液白细胞计数增多、蛋白水平升高而葡萄糖值正常。大多数患儿的脑炎可康复；约有25%可出现神经发育后遗症，约有15%可能会出现急进性和致死性疾病；（2）急性播散性脑脊髓炎是麻疹感染恢复期出现的一种脱髓鞘疾病，通常于皮疹出现的2周内发生；（3）亚急性硬化性全脑炎为一种致死性、进行性中枢神经系统变性疾病，好发于麻疹自然感染后7-10年。

眼部并发症：麻疹性角膜炎（一个常见的致盲原因）和角膜溃疡。

胃肠道并发症：疱疹性龈口炎、腹泻、胃肠炎、肝炎、肠系膜淋巴结炎和阑尾炎。在发展中国家，麻疹性口炎和腹泻可以导致营养状况恶化。

心脏并发症：包括心肌炎和心包炎。

表1.麻疹并发症的发病率

▼诊断

在麻疹患病率较低的国家中，麻疹的诊断应包括评估配对的急性期和恢复期血清中是否存在抗麻疹IgM和IgG抗体；抗麻疹抗体滴度至少升高至4倍才提示感染。通常在皮疹出现后3日时可检测到抗麻疹IgM抗体；抗麻疹IgG抗体在出疹后最多7日时仍检测不到，但随后在皮疹出现后14日时达到高峰。在麻疹患病率高的国家中，世界卫生组织将血清IgM作为确诊麻疹的标准检测。但需警惕人类细小病毒B19的IgM抗体所致的假阳性及其他假阴性结果。

▼鉴别诊断

前驱期时麻疹可类似于普通感冒，但麻疹感染通常会出现发热且发热更为显著。麻疹的前驱症状可与儿童期常见的呼吸系统病毒感染相混淆，例如鼻病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒感染；对于旅行归来者，可与登革热的前驱症状相混淆。

一旦出现皮疹，临床上通常可以通过麻疹皮疹的特征性进展、随后的褐色着色、压之褪色、临床病史和其他体格检查发现（特别是鼻卡他和结膜炎），将麻疹与风疹、传染性红斑（细小病毒B19感染）、玫瑰疹和肠病毒感染相鉴别。

▼急性麻疹的治疗

麻疹没有特异的抗病毒治疗。急性麻疹感染治疗包括以下3个方面：支持治疗（发热和脱水的处理），识别和治疗并发症，预防麻疹传播（感染的预防措施及对病人和家属教育）。

根据Cochrane系统评价，2个剂量的维生素A（IU）能够降低麻疹的死亡率。对于麻疹患儿，世界卫生组织和美国儿科学会推荐口服维生素A。其中1岁及以上的患儿，推荐连续两天使用IU的维生素A；6个月至1年的患儿，推荐连续2天使用00IU的维生素A；小于6个月的患儿，推荐连续2天使用IU的维生素A。维生素A缺乏的患儿则应该连续使用4周。

▼疫苗接种

麻疹疫苗能有效阻止病毒的传播，降低麻疹病毒感染的发病率，是最成功的全球公共卫生干预措施之一，每年能够减少数以百万计婴儿和儿童的死亡（图3）。

图3.-年全球麻疹发病情况和麻疹疫苗的覆盖情况

麻疹疫苗能有效预防麻疹感染引起的严重后遗症及免疫抑制，而这两种情况可能导致严重的继发感染。

▼疫苗种类

目前美国使用的是来自Enders-Edmonston病毒株的减毒疫苗。麻疹疫苗通常与其他疫苗一起制成麻疹-腮腺炎-风疹（MMR）联合疫苗或麻疹-腮腺炎-风疹-水痘（MMRV）的四价联合疫苗一起接种。

▼疫苗接种时间

要防止地方性传播，消除人群中的麻疹，需要保障人群中的93%-95%的人处于免疫水平，因此这部分人需要接种2次的麻疹疫苗。世界卫生组织建议，在出生12个月时进行第一针疫苗的注射（麻疹高发区应在出生9个月时完成），第二针疫苗应在出生15至18个月。

▼疫苗接种的不良影响

不良反应通常为轻度和自限的，而潜在的严重不良反应则很少发生。

MMR疫苗的不良反应和禁忌症

轻度不良反应：发热（5%-15%），皮疹（5%），关节痛（=25%），腮腺炎（很少），淋巴结肿大（发病情况不明），热性惊厥（0.3%-0.8%）

严重不良反应：血小板减少症（1/），严重过敏反应（1/000），脑炎（0.22/000）

禁忌症：对疫苗严重过敏；既往对新霉素过敏反应；怀孕（接种4周内也需避孕）；严重免疫缺陷（HIV阳性的患儿若未出现免疫抑制是可以接种疫苗的）；中重度的急性病症（延迟接种）；近期运用了含免疫球蛋白的血制品；个人或家族有惊厥病史（只针对MMRV疫苗）。

资料来源

[1]JohanChristiaanBester,MBChB,MPhil.MeaslesandMeaslesVaccinationAReview.JAMAPediatr.doi:10./jamapediatrics...

[2]Uptodate:Epidemiologyandtransmissionofmeasles;HayleyGans,YvonneAMaldonado.

[3]Uptodate:Clinicalmanifestationsanddiagnosisofmeasles;HayleyGans,YvonneAMaldonado.

[4]Uptodate:Preventionandtreatmentofmeasles;HayleyGans,YvonneAMaldonado.

责任编辑：赵哲维

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