第四十九讲恙虫病环太平洋流行

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华山大众传染病学50讲-第四十九讲

“追寻生命本质，探索前进之路”，欢迎来到“华山大众传染病学50讲”，让我们每周学习一个传染病案例，通过一年的时间轻松掌握常见的传染病知识。

华山大众传染病50讲来到了49讲，已接近收官。越到最后，在最后为数不多的几讲中，放入哪个疾病，实在成为笔者反复思量的一个问题。

在之前的病例中，我们曾经介绍过的绝大多数疾病的世界范围大流行似乎都已经成为历史的回忆，现在虽然偶有小型的流行，但对于公共卫生威胁的风险等级似乎均在减少。而今天要和大家介绍的疾病却似乎变得越来越常见。让我们一起来看一个暴发案例。

暴发案例

年河南信阳中国

年11月3日，信阳市疾控中心报告淮滨新里镇大董庄出现一起以发烧、头疼、淋巴结肿大、出疹为主要症状的不明原因疾病，自9月26日～11月10日发病32人。

发病的患者临床症状非常相似，主要以发热、全身酸痛、乏力、腹胀纳差、恶心为前驱症状，伴有剧烈头疼，3天～4天后先头面部继而躯干、四肢出现斑丘疹。皮疹隆出皮肤、大小不等，约3mm～6mm，常连接成片、颜色红于正常皮肤，压之不褪色，无搔痒，皮疹消退后留有色素沉着，无皮屑脱落。部分患者出现呕吐，耳后及枕部淋巴结肿大等症状。2例病人的下腹部可见虫咬后焦痂。

所有患者无上呼吸道卡他症状，无腹泻，无脑膜刺激征。胸部X线透视正常，白细胞计数正常，脑脊液正常，脑CT无异常。所有病例对青霉素、氨苄青霉素不敏感。整个病程10天～14天。

32名患者分布于大董庄三个村民小组，其中陈庄发病5例，杨庄发病17例，殷庄发病10例。患者中男性11例、女性21例。农民、学生及学龄前儿童均有发病，最小患者3岁，最大患者75岁，7岁以下1人，7岁～18岁8人，18岁以上成年人23人，占总病例数的75%，其中60岁以上4人。该村既往无类似病例发生。

32名患者一月内均无外出史。病例呈高度分散，一家一例，相互之间不发生联系，没有集体聚会和聚餐史，排除了经呼吸道或胃肠道传播的可能性，且没有发现人-人传播的现象。与外出务工人员返家无明显相关。没有发现经食物、水、接触传播的迹象。

让我们来思考一下问题

能否从上述描述中归纳一下本次暴发流行的特点？

该种病原体的临床表现有何特征？

治疗该类疾病有何特点？

从公共卫生角度谈谈如何预防该种疾病的聚集性暴发？

从流行病学调查的结果分析考虑这是一起经某种媒介生物引起的自然疫源性疾病。

从临床表现来看符合恙虫病特点：所有病人均有发热，全身酸痛，对β-内酰胺类药物治疗效果不敏感，白细胞计数不高。部分病人有肝功能损害。部分患者有皮疹和焦痂。

从实验室检测结果来看：外斐氏实验阳性率%(1:为阳性)，最高效价达1:，典型病人的两次血清呈4倍升高。恙虫病荧光抗体阳性95%，最高效价达1:。

此次恙虫病的暴发流行的河南省在年前尚未有恙虫病流行报告，而本次流行表现出病原毒力弱，临床经过主要为持续高热、头疼、皮疹、淋巴结肿大，而焦痂和溃疡等特征多不存在，追溯螨叮咬史较困难，因此容易被误诊。

什么是恙虫病

恙虫病，又称为丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体(Orientiatsutsugamushi)引起的感染，传播媒介是亚洲和澳大利亚乡村地区的螨虫。

什么是恙螨

螨虫为小型蛛形纲动物(包含数千个种)，多寄生于动物和植物。它们可在动物和人类中引起皮肤损伤、变态反应或作为媒介传播传染性疾病。恙螨成虫通常身长1-2mm，呈鲜红色或棕红色。

鲜红色的恙螨成虫

其生命周期经历卵、幼虫、若虫和成虫4个时期。

恙螨生命周期中的四个时期

只有在幼虫才会造成羌螨咬伤。恙螨幼虫的身长仅有0.15-0.3mm。

显微镜下的恙螨幼虫

放大镜下恙螨的成虫和幼虫（因此，凭肉眼是看不到恙螨幼虫的）

在孵化后，幼虫潜伏在树叶或者草茎上等待路过的动物或人类。其附着于宿主的皮肤，最长可停留数日，然后掉落到地上，长成无害的若虫和成虫。

恙螨喜欢生活在什么样的环境中

虽然全世界大部分地方都有恙螨分布，但其需要特定的土壤环境及合适的宿主，因此常见栖息地一般为草地、森林、公园、花园以及湖泊和溪流附近的潮湿区域。引起恙螨叮咬的螨虫大多需要相对空气湿度至少为80%，因此通常会生活高度距离地面不到20-30cm的植被中。

小的哺乳动物或鸟类是恙螨的常见寄生宿主

恙螨如何叮咬人类

恙螨会通过裤脚或领口等容易进入的部位爬入衣服，达到人类皮肤。幼虫通常可以在皮肤上大范围移动，以寻求最佳的摄食区域。一些障碍物(如，腰带或松紧裤带)会阻碍其移动，导致此类部位出现集中叮咬。发生集中叮咬也有可能是因为螨虫喜欢生活在局部空气湿度较高或上皮较薄的地方。

螨虫通过钳口样结构(螯肢)刺入并吸附于皮肤，分泌消化酶使表皮细胞液化，形成管状开口(称为茎口)。在注入消化酶后，幼虫就会以溶解的组织和淋巴液为食。幼虫叮咬可引起严重的皮肤刺激和炎症。

恙螨幼虫通过螯肢刺入并且吸附于皮肤

皮肤炎症和强烈的瘙痒是典型的临床特征。幼虫叮咬本身并不疼痛。丘疹性和丘疱疹性皮肤反应最常见，荨麻疹性、麻疹性和大疱性皮疹较少见。

恙螨叮咬后的丘疱疹

瘙痒通常在叮咬后数小时内出现，并在数日内消退；皮损通常在1-2周内痊愈。受累面积较大时，强烈的瘙痒可能会影响睡眠。皮疹和瘙痒偶尔可持续数周。丘疹或丘疱疹通常成簇分布。腿部和腰部最常受累。

对于恙螨叮咬如何处理和预防

用肥皂和水大力清洗可能有助于去除螨虫。

螨虫不会钻入皮肤，且瘙痒性发疹通常是在螨虫离开皮肤之后出现，所以不需要采取从皮肤上根除螨虫的措施，例如杀螨剂或旨在窒息螨虫的家庭产品(例如，涂抹指甲油)。

户外活动时暴露于螨虫的衣物应使用热水烫洗，或用拟除虫菊酯类杀虫剂处理，以杀死螨虫。

预防措施包括行为方式改变和使用驱虫剂。不应进入有大量恙螨滋生的区域，并应将裤脚扎入袜子。在皮肤和衣物上使用N，N-二乙基间甲苯酰胺(DEET)和邻苯二甲酸二甲酯，可有效驱除螨虫。也可用拟除虫菊酯杀虫剂(例如，扑灭司林)处理衣物。

恙虫病和恙螨

恙虫病的储存宿主和传播媒介是地里纤恙螨属恙螨幼虫。这些幼螨通过经卵传播，其连续的世代中保持传染性。

在已知的60种恙螨中，至少有8种能够传播恙虫病。该疾病通常发生在被感染恙螨叮咬后的7-10日(范围为6-19日)。

恙虫病东方体是一种怎么样的病原体

恙虫病东方体是一种革兰阴性球杆状微生物，其抗原性有别于斑疹伤寒群立克次体。

环太平洋的“恙虫病三角”

传统的恙虫病流行区被称为“恙虫病三角”。恙虫病东方体主要分布于整个亚洲环太平洋地区。恙虫病在韩国、中国、中国台湾、日本、巴基斯坦、印度、泰国、马来西亚和澳大利亚的热带区域(北部)具有地方流行性。

太平洋西岸的“恙虫病三角”

这个地区的面积超过万平方公里。有10亿人受到感染的危险；流行地区人口稠密。全球化和相关旅行的进步促进了感染者向非流行地区的传播。

恙虫病的流行特点

目前尚无有关恙虫病发病率的准确监测数据，因为诊断通常未得到证实、被忽略或与其他地方流行性发热性疾病相混淆。然而，一些专家估计，在东南亚，每年发生高达万例感染。

一篇报告总结了在-年在中国确诊的27，例恙虫病病例的流行病学内容，该报告阐述了在流行地区恙虫病的许多重要的流行病学方面内容

农民约占所有报道病例的2/3

发病率在40-60岁的人群中最高，但年幼儿童的感染率高于年轻成人

约80%的病例发生在夏季和秋季(7月-11月)

观察到一些中国东南部省份的病例有地理聚集性，占所有报道病例的较大一部分

尽管多数恙虫病病例发生在农村地区，但在诸如曼谷郊区(此地区血清阳性率超过20%)的地区以及城市地区(如，北京和首尔)也已出现很多病例。

一种典型的地域局限性疾病

恙虫病是特征性的地域局限性疾病。恙虫病东方体的传播可能发生在边界清晰的“螨岛”，该“螨岛”由小至数平方米的灌丛植被的局限性区域组成。

螨虫以植被为食，螨岛的湿度和温度条件对于恙螨及其小型啮齿类动物宿主的繁殖都是理想的。人们进入这些螨岛时，恙螨叮咬引起疾病传播的风险可能极高。

例如，50多年前进行的一项经典研究发现，几乎所有在昆士兰接受训练时在一小块地理区域扎营的澳大利亚士兵都发生了恙虫病。相反，在附近地区扎营的士兵没有一人发生该疾病。

头痛、发热、肌肉痛

恙虫病可能以头痛、厌食和不适隐匿地起病，或以寒战和发热而突然起病。随着疾病进展，大多数患者会出现以下症状：

发热，在未经治疗患者中通常持续一段较长时间

剧烈的广泛性头痛

弥散性肌痛

皮疹、焦痂、淋巴结肿大

也可能出现皮疹、焦痂及其他体征和症状。感染的严重程度可从轻微的症状和体征到多器官衰竭和死亡不等。

大约有一半的患者会出现典型的非瘙痒性斑疹或斑丘疹。皮疹通常始于腹部，并扩散至四肢。通常也累及面部。罕见情况下可出现瘀点。

无痛性丘疹通常见于感染恙螨叮咬的部位。然后出现中心性坏死，从而导致有黑色外壳的特征性焦痂形成。在出现全身性症状前，可能出现1个或多个焦痂。偶尔情况下，焦痂可能不典型，没有典型的黑色外壳。

典型的恙虫病焦痂样皮疹

恙虫病患者出现焦痂的频率差异较大。例如，一项报道中，在越南的74例美国军人患者中有36例(46%)出现了焦痂，而另一项研究则发现焦痂发生率为60%-88%。如果不进行仔细的临床检查，包括对生殖器和乳房下皮肤皱褶进行视诊，可能忽略焦痂。

恙虫病大多数患者会出现局部性并随后扩大为全身性的淋巴结肿大，并且也可能伴有淋巴节炎、脾肿大。

血小板减少、肝肾功能损害

恙虫病患者可能出现以下实验室检查异常：

大多数重症患者出现血小板减少症

肝酶、胆红素和肌酐升高

急性肾损伤

血清学、PCR和活检

恙虫病东方体感染的确诊方法包括血清学、活检、培养和聚合酶链反应(PCR)。间接荧光抗体(IFA)试验仍然是血清学诊断的主要手段；在14日间隔期的滴度4倍增长即可确诊。只有专业的研究机构中才能进行培养和聚合酶链反应(PCR)试验。恙虫病的皮肤活检病理学标志是淋巴组织细胞性血管炎。

多西环素、阿奇霉素和氯霉素

多西环素和氯霉素缩短临床病程以及降低感染复发率的效果相当。然而，氯霉素具有明显的药物毒性，如骨髓抑制。因此多推荐使用多西环素治疗恙虫病。恙虫病可能使妊娠女性自然流产。阿奇霉素是治疗恙虫病的替代药物，对于妊娠女性其安全性可接受。

第二次世界大战与恙虫病

在3世纪，中国人首次描述了该疾病，直到19世纪末西方才出现关于此疾病典型特征的描述。在第二次世界大战期间，由于太平洋战场上交战双方的士兵普遍发生这种疾病，所以关于丛林斑疹伤寒的知识在此期间急剧增加。

第二次世界大战期间，该病在缅甸和锡兰的部队中严重流行。美国陆军第复合部队的几名成员死于该病，在年之前，没有有效治疗该病的抗生素。

第二次世界大战提供了一些数据表明该疾病是太平洋战区所有大洋洲不发达地区的地方病。麦克阿瑟的传记中指出，这种疾病是造成新几内亚战役中双方的一系列非战斗减员的原因之一。在盟军有基地的地方，他们可以清除并削减植被，或将滴滴涕用作预防性区域屏障疗法，从而减少了由螨虫和壁虱引起的前线部队的病害率。

该病也是第二次世界大战后驻日美军的一个问题，被称为“七智通热”（驻伊豆七岛的部队）或“初冢热”（千叶县）。

难以开发的疫苗

英国早在年就开始尝试制作恙虫病疫苗。年6月，第一批已知用于实际接种人类受试者的恙虫病疫苗被派往印度，供东南亚司令部联合陆军使用。疫苗是在英国的苏塞克斯Frant的Well