年医考重点之口腔颌面外科学二

口腔颌面部感染的特点：

　　1)口腔颌面部特殊的解剖结构与环境有利于细菌的滋生繁殖，当机体抵抗力下降时，易于发生感染。

　　2)由于牙的存在并以发生牙体及牙周围支持组织的炎症，易形成特有的牙源性感染。

　　3)口腔颌面部潜在的筋膜间隙内含有疏松结缔组织，感染可循此途径扩散和蔓延。

　　4)颌面部血液和淋巴循环丰富，颌面部静脉瓣膜少或缺如，当静脉受压时容易导致血液逆流，而导致严重并发症；顺相应淋巴引流途径扩散而发生区域性淋巴结炎。反之，血循与淋巴循环丰富有利于炎症的局限和消退。

　　5)口腔颌面部为暴露部位，易受损伤而继发感染。

口腔颌面部感染的临床表现：

　　1局部症状：红肿热痛功能障碍，引流区淋巴结肿大，不同程度的张口受限，蜂窝织炎局部弥漫水肿、凹陷性水肿、捻发音，穿刺有脓液。

　　2全身症状：畏寒、发热、头痛、全身乏力、食欲减退、尿量减退、舌质红、苔黄及脉速，白细胞计数、中性粒比例上升，核左移。

口腔颌面部感染的治疗原则：

　　1、务必仔细检查并判断感染的严重程度

　　2、评估患者的全身状况，了解免疫及抗御感染的能力

　　3、局部和外科处理是关键

　　4、全身支持治疗

　　5、抗生素的合理运用

　　6、及时评估患者全身、局部状况和治疗效果，不断调整治疗方案

脓肿切开引流术的目的：

　　1使脓液和腐败物迅速排出体外消炎解毒

　　2解除局部疼痛肿胀压力以防窒息

　　3颌周间隙脓肿引流以避免发生边缘性颌骨骨髓炎

　　4预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血液循环产生严重并发症。

脓肿切开引流术的指征：

　　①局部疼痛加剧，并呈搏动性跳痛；炎症肿胀明显，皮肤表面紧张发红光亮；触诊有明显压痛点、波动感和凹陷性水肿；深部脓肿穿刺有脓液抽出者②颌面部急性化脓炎症，抗生素控制感染无效，出现明显中毒症状者③颌周蜂窝织炎，累积多间隙，呼吸困难吞咽困难，可早期切开减压④结核性淋巴结炎，局部和全身抗结核治疗无效，皮肤发红寒性脓肿已近自溃时。

脓肿切开引流术的要求：

1.切口位置应在脓腔低位

2.切口应尽力选择在愈合后瘢痕隐蔽的位置，切口长度取决于脓肿部位的深浅与脓腔的大小，首选经口内引流。颜面脓肿应顺皮纹方向切开，勿损伤重要解剖结构。

3.一般切开至粘膜下或皮下即可，按脓肿位置用血管钳直达脓腔后再用钝分离扩大创口，应避免在不同组织层次中形成多处腔隙或通道。

4.手术操作应准确轻柔，颜面危险三角区的脓肿切开后，严禁挤压。

急性化脓性腮腺炎切开引流指证：①局部有明显的凹陷性水肿②局部有跳痛并有局限性压痛，穿刺抽出脓液③腮腺导管口有脓液排除，全身中毒症状明显。

智牙冠周炎pericoronitis：智牙萌出不全或者阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。

　　急性智牙冠周炎初期，全身无明显反应，患者自觉患侧磨牙后区肿胀不适，进食咀嚼张口活动时疼痛加重。随病情发展，局部可有跳痛并沿耳颞神经分布产生放射痛。侵犯咀嚼肌可引起反射性痉挛出现不同程度的张口受限，甚至牙关紧闭。全身症状有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适、食欲减退及大便秘结、白细胞数目上升，中性粒比例增高。

　　1、智牙冠周炎向磨牙后区扩散形成骨膜下脓肿，脓肿向外穿破，在腰肌前缘和颊肌后缘发生皮下脓肿，穿破皮肤形成经久不愈的颊面瘘。

　　2、炎症沿外斜线向前，在相当于下颌第一磨牙颊粘膜的转折处形成骨膜下脓肿或者破溃成瘘3炎症沿下颌支向后扩展引起咬肌间隙感染和边缘性骨髓炎。

　　原则是消炎镇痛、切开引流、增强全身抵抗力。全身与局部并重。全身应用抗生素，全身症状重者考虑必要的对症和支持治疗。1、局部冲洗。生理盐水或1~3%过氧化氢反复冲洗龈袋直至溢出液清亮。擦干局部，用探针蘸取2%的碘酒、碘甘油、少量碘粉液入龈袋内，每日三次温水含漱。2、切开引流术3、冠周龈瓣切除术4、下颌智牙拔除术。急性炎症控制后应及时拔除阻生牙或行龈瓣切除，伴有颊瘘者应同时行瘘道搔刮。

咬肌间隙感染的临床特点及其治疗方案：

牙源性感染(下颌第三磨牙冠周炎，下磨牙根尖周炎，牙槽脓肿等)。

下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀变硬、压痛和严重张口受限。若炎症在1周以上，压痛点局限或有凹陷性水肿，穿刺有脓液时，应积极切开引流。否则会造成下颌支的边缘性骨髓炎。

①下颌升支边缘性骨髓炎。②颊间隙感染。（前）③翼颌、颞下、颞间隙感染。（上）④腮腺脓肿。（后）

全身抗感染，脓肿成熟后则行切开引流术，术中探查骨面。

①口内途径：由翼下颌皱襞稍外侧切开，因此临床少用。②口外途径：下颌角下缘下1～2cm，长5～7cm，弧形切口。

口底蜂窝织炎/口底多间隙感染：

　　口底各间隙相互连通，一个间隙感染很容易向各间隙蔓延引起广泛的蜂窝织炎。口底多间隙感染一般指双侧下颌下、舌下及颏下间隙同时受累。其感染可能是金黄色葡萄球菌为主的化脓性口底蜂窝织炎；也可能是厌氧菌或腐败坏死性细菌为主引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎。

　　1、化脓性蜂窝织炎：双侧颌下舌下及颏部均有弥漫性肿胀、自发性疼痛和压痛。

　　2、腐败坏死性口底蜂窝织炎：软组织的广泛副性水肿，颌周有自发性剧痛，皮肤表面粗糙而红肿坚硬。有液体积聚而有波动感，皮下有气体而有捻发音。切开后无明显出血。重者前牙开合，舌体抬高，以至引起“三凹”征，此时有窒息的危险。

　　治疗：做好呼吸道管理，保证呼吸道通畅。早期积极使用抗菌药物治疗。早期行广泛的切开引流。积极行全身支持治疗。

颌骨骨髓炎Osteomyelitisofthejaws：由细菌感染以及物理或化学因素，使颌骨产生的炎性病变，包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织成分发生的炎症过程。

化脓性颌骨骨髓炎Pyogenicosteomyelitisofjaws：多由牙槽脓肿、牙周炎、第三磨牙冠周炎等牙源性感染而来，其次为因粉碎性骨折或火器伤等开放性损伤引起骨创感染。病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌。

边缘性颌骨骨髓炎和中央性颌骨骨髓炎的鉴别要点：

中央性颌骨骨髓炎：

　　(1)感染来源以龋病、牙周膜炎、根尖感染为主

　　(2)感染途径是先破坏骨髓，后破坏骨皮质；再形成骨膜下脓肿或颌周间隙感染。因此，骨髓质与骨皮质多同时受累

　　(3)临床表现可以是局限型，但以弥散型较多

　　(4)骨髓炎病灶区周围牙松动，牙周有明显的炎症

　　(5)病变多在颌骨体，也可以波及下颌升支

　　(6)慢性期X线所见病变明显。可以有大块死骨块，与周围骨质分界清楚，或伴有病理性骨折。

边缘性颌骨骨髓炎：

　　(1)感染来源以下颌智齿冠周炎为主

　　(2)感染途径是先形成骨膜下脓肿或颌周间隙感染。主要破坏骨皮质，很少破坏骨髓

　　(3)临床表现多系局限型，弥散型较少

　　(4)骨髓炎病灶区周围牙及牙周组织无明显的炎症

　　(5)病变在下颌角及下颌支，很少起于或波及颌骨体

　　(6)慢性期X线所见病变多系骨质疏松、脱钙或骨质增生，或有小块死骨，与周围骨质无明显分界

放射性颌骨坏死（骨髓炎）：因鼻咽癌或口腔颌面部肿瘤进行大剂量放射治疗后，引发放射性颌骨坏死，继发感染而形成骨髓炎。

　　血管栓塞学说、三低学说、综合因素

　　发张缓慢，数月数年内出现症状。初期呈针刺样剧痛，牙槽骨外露成黑色，长期溢脓，经久不愈

　　全身治疗：抗菌药物，镇痛剂，加强营养，输血高压氧；局部治疗：死骨分离前，过氧化氢冲洗，分离后骨钳分次咬除。或者扩大范围行死骨切除术。

　　以预防为主，放疗前彻底治疗口内病灶牙，去除金属充填物，消除感染源；放射时注意掌握适应证、剂量和防护；放疗后3～5年内避免拔牙和其他损伤。

颌面部损伤特点：

1血液循环丰富

　　2牙损伤

　　3并发颅脑损伤

　　4办法颈损伤

　　5易发生窒息

　　6影响进食和口腔卫生

　　7已发生感染

　　8伴有其他解剖结构损伤

　　9面部畸形

窒息的原因：

1、阻塞性窒息：异物阻塞咽喉部、组织移位、肿胀与血肿。

2、吸入性窒息

窒息的临表：前驱症状：烦躁不安、口唇发绀、出汗、鼻翼煽动、呼吸困难；严重时“三凹征”；随之，脉搏减弱、加快、血压下降及瞳孔散大。

窒息的急救：及时清除口、鼻腔及咽喉部的异物，将舌后坠的牵出，悬吊下坠的上颌骨骨块，插入通气导管保持呼吸道通畅。吸入性窒息的急救应立即行快速气管插管，通过气管导管，充分吸出下呼吸道的异物，解除窒息。

颌面部软组织损伤类型：擦伤、挫伤、撕裂伤、刺割伤、咬伤。

Debridement清创术：对局部外科伤口进行早期外科处理，是预防创口感染和促进组织愈合的基本方法。6-8小时内进行，步骤包括：冲洗创口，清理创口和缝合。

颌面部软组织清创术的手术步骤和注意事项：

　　①冲洗创口：采用机械冲洗的方法清除创口内的细菌。先用纱布盖住创口，用肥皂水和生理盐水洗净创口四周的皮肤，然后在麻醉下用3％双氧水和生理盐水冲洗创口，同时用纱布反复擦洗，尽量清除创口内的泥沙等异物。

　　②清理创口：对创口周围皮肤消毒、铺巾，彻底去除异物，然后清理创口边缘及内部，原则上尽可能保留颌面部组织，一般仅去除确已坏死的组织。

　　③缝合：由于口腔颌面部血运丰富，只要创口无明显化脓感染或组织坏死，在充分清创之后，仍可严密缝合；如果估计可能发生感染，可在创口内放置引流物；如果已明显感染，则不应缝合，应局部湿敷，以后再行处理。如果创口与腔窦相通，应先关闭腔窦内创口，再关闭肌层，最后关闭皮肤创口。如有组织缺损，可进行邻近转瓣或植皮修复，也可采用定向拉拢缝合。

颌骨骨折临床表现：

下颌骨：骨折断移位、咬合错乱、骨折端异常动度、下唇麻木、张口受限、牙龈撕裂、出血血肿。上颌骨：骨折线、咬合错乱、骨折段移位、眶及眶周变化、颅脑损伤。

上颌骨骨折线：

　　LeFortI型：上颌骨低位骨折或水平骨折，骨折线从梨状孔水平、牙槽突上方向两侧水平延伸到上颌翼突缝；

　　LeFortII型：上颌骨中位骨折或锥形骨折，骨折线从鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底和颧上颌缝，再沿上颌骨侧壁向后至翼突；

　　LeFortIII型：即上颌骨高位骨折或颅面分离骨折，骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部，经颧额缝向达翼突，形成颅面分离，常导致面中部拉长和凹陷。

上颌骨骨折治疗的原则：

　　1治疗时机：及早进行救治，但如合并颅脑、重要脏器或肢体严重损伤应先抢救生命，情况稳定后再行骨折处理。

　　2治疗原则：AO/ASIF：骨折解剖复位、功能稳定性固定、无创外科、早期功能性运动。

　　3骨折线上牙的处理：利用牙齿做骨折段的固定，应尽量保留；但是如已松动、折断、龋坏、牙根暴露过多或有炎症者，应予拔除防止感染或并发骨髓炎。

诊断：病史，面部有无畸形，眼球移位运动受限，张口受限，眼镜症状，咬合错乱，X线平片检查，CT检查

治疗：早期治疗；骨折的解剖复位，功能稳定性固位，无创外科，早期功能性运动。

复位方法：手法复位牵引复位：颌间牵引、颅颌牵引、手术切开复位

手术入路：冠状切口、睑缘下切口、耳屏前切口、下颌下切口、局部小切口、口内前庭沟切口。

颌骨骨折的固定方法：单颌固定、颌间固定、坚强内固定。

上颌骨的三个支柱：鼻上颌支柱、颧上颌支柱、翼上颌支柱。

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